Нужное отметить:
Клиент  ,    Представитель клиента  ,    Выгодоприобретатель  ,    Бенефициарный владелец  

Первично   ,    По факту изменения анкетных данных  ,    При актуализации     
При упрощенной идентификации      

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА	
							
Фамилия	 	 	
Имя	 	
Отчество (при наличии)	 	
Гражданство	 	
Дата рождения	 	
Место рождения	 	
Документ, удостоверяющий личность    	 	
серия, номер, дата выдачи,  		
кем выдан, орган государственной власти, выдавший данный документ		
код подразделения		
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации
		
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)		
Адрес регистрации	 	
Адрес места пребывания (почтовый адрес)    
(с указанием почтового индекса)       		
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	 	
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС, если имеется)	 	
Номера телефонов и факсов (при наличии)

Иная контактная информация (при наличии)	 	
Место работы и занимаемая должность	 	

Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (то есть назначаемым или избираемым лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, или любым лицом, выполняющим какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия)?	 	
Являетесь ли Вы российским публичным должностным лицом (то есть лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ)?	 	
Сведения о наличии счетов в банках, зарегистрированных в государствах (на территориях), которые не участвуют в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма (указать страну и наименование банка): 	 	
Являетесь ли Вы родственником иностранного публичного должностного лица/российского публичного должностного лица? (супруг, близкий родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные)?	 	
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Фондом	 Негосударственное пенсионное обеспечение
 Долгосрочный  
 Краткосрочный
	
Сведения о финансовом положении 		
Сведения о деловой репутации		
Сведения о выгодоприобретателе и Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Вы действуете в пользу выгодоприобретателя	 	 	
Сведения о бенефициарном владельце         (нужное подчеркнуть)(в случае ответа "нет" требуется дополнительно к этой анкете  заполнить данную анкету на бенефициарного владельца)	o   да, я сам являюсь бенефициарным владельцем	o  нет, не я являюсь бенефициарным владельцем	
В случае, если Вы являетесь уполномоченным представителем физического лица - участника Фонда, просьба заполнить указанную ниже графу, а также заполнить дополнительно данную анкету на физическое лицо - участника Фонда:	
Сведения, подтверждающие наличие у лица полномочий представителя клиента: наименование, дата выдачи, срок действия, номер документа, на котором основаны полномочия представителя клиента	 	
Дата заполнения анкеты	 	
     Настоящим заявляю, что при любом изменении вышеуказанных сведений обязуюсь в течение 5 (Пяти) рабочих дней, не считая даты самих изменений,  письменно сообщить об этом. 
     Также обязуюсь письменно представлять сведения, обозначенные в данной анкете, в АО «НПФ «Внешэкономфонд» один раз в три года. В случае непредставления мной  сведений прошу Вас считать ранее представленные сведения без изменений.
	
Подпись участника Фонда или его уполномоченного представителя	 	

			/			/	
Должность сотрудника НПФ, принявшего анкету 		подпись		расшифровка подписи		
				
Дата принятия: